Doklad podle bodu IV. usnesení vlády č. 216 ze dne 26. února 2021

Já níže podepsaný/á

jméno a příjmení: ……………………………………………………………………………………..……………………

adresa: ………………………………………………………………………………………………………….

číslo občanského průkazu, příp. cestovního dokladu: ……………………………..

uvádím následující důvod k opuštění místa trvalého pobytu nebo bydliště1):

□ cesta do zdravotnických zařízení a zařízení sociálních služeb, včetně zajištění nezbytného doprovodu, nebo do zařízení veterinární péče,

□ zajištění nezbytných potřeb pro jinou osobu, zajištění péče o děti, zajištění péče o zvířata, odkládání odpadu,

□ vyřízení neodkladných úředních záležitostí, včetně zajištění nezbytného doprovodu,

□ výkon povolání nebo činnosti sloužící k zajištění

□ bezpečnosti, vnitřního pořádku a řešení krizové situace,

□ ochrany zdraví, poskytování zdravotní nebo sociální péče, včetně dobrovolnické činnosti,

□ individuální duchovní péče a služby,

□ veřejné hromadné dopravy a další infrastruktury,

□ služeb pro obyvatele, včetně zásobování a rozvážkové služby,

□ veterinární péče,

□ účast na pohřbu,

□ vzdělávání včetně praxe a zkoušek,

□ účast na hromadné akci,

□ vycestování z České republiky (nutno prokázat předložením dalších souvisejících dokumentů, například letenky, potvrzení o ubytování apod.)

□ výkon podnikatelské nebo jiné obdobné činnosti neuvedené výše, a to

za tímto konkrétním důvodem …………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

kontaktní údaje (včetně telefonního čísla) objednatele nebo osoby, u které se výše uvedená činnost má vykonat:

………………………………………………………………………………………………………………

uvádím, že v jednom z výše označených důvodů cestuji do místa: …………………………………………………………………………………………………………….

Podepsáno v den, hodinu: ………………………………..

Podpis: ……………………………….